Justiça de Santos determina cobertura de rituximabe para paciente

A Justiça de Santos determinou que a operadora Blue Med Saúde autorize e custeie integralmente o tratamento de uma paciente diagnosticada com miastenia gravis anti-MuSK positivo. A doença é neuromuscular, autoimune e considerada grave.

A decisão foi proferida pela 6ª Vara Cível da Comarca de Santos. O caso envolve a utilização do medicamento rituximabe (Mabthera) em indicação off-label. Isso significa que o remédio é utilizado fora das indicações específicas previstas na bula do fabricante.

Além do custeio do tratamento, a operadora foi condenada a pagar R$ 10 mil por danos morais.

Paciente não teve resposta aos tratamentos convencionais

Segundo o advogado Rodrigo Vallejo Marsaioli, que representa a paciente, ela já havia passado por tratamentos convencionais, incluindo prednisona e imunoglobulina.

No entanto, não houve resposta satisfatória. Diante da progressão e da gravidade do quadro, a médica responsável prescreveu o rituximabe como alternativa terapêutica.

A operadora, porém, recusou o custeio do medicamento. Entre os argumentos apresentados, estava a alegação de que o uso para a doença seria off-label. A empresa também sustentou que não haveria obrigatoriedade de cobertura naquela situação específica.

Justiça determina cobertura do rituximabe

O juiz Fábio Francisco Taborda, da 6ª Vara Cível de Santos, não acolheu os argumentos apresentados pela operadora.

Na sentença, o magistrado considerou que o rituximabe integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A decisão também destacou que a aplicação do medicamento ocorre por meio de terapia de alta complexidade e administração por infusão.

Por isso, o tratamento exige ambiente hospitalar ou centro de infusão estruturado.

A sentença também levou em consideração o quadro refratário e progressivo da paciente. Além disso, houve falha das terapias convencionais utilizadas anteriormente.

Dessa forma, a Justiça entendeu que o tratamento prescrito era necessário para conter a evolução da doença.

Uso off-label não afasta obrigação de cobertura

Outro ponto importante da decisão envolve o uso off-label de medicamentos.

A sentença cita precedente recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Segundo o entendimento mencionado na decisão, o fato de um medicamento ser indicado fora das hipóteses previstas em bula não afasta, por si só, a obrigação de custeio pelo plano de saúde.

Para isso, devem estar presentes os requisitos legais e técnicos necessários para a cobertura.

Assim, a decisão reforça a discussão sobre os limites das negativas de cobertura feitas por operadoras de planos de saúde.

Indenização por danos morais

Além de determinar o custeio integral do tratamento com rituximabe, a Justiça condenou a Blue Med Saúde ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.

Na avaliação apresentada na sentença, a negativa ocorreu diante de um quadro clínico grave. A situação também envolvia risco de agravamento da condição da paciente.

O que é miastenia gravis?

A miastenia gravis é uma doença crônica e autoimune que prejudica a comunicação entre os nervos e os músculos.

Nesse quadro, o sistema imunológico ataca, por engano, estruturas envolvidas na comunicação neuromuscular. Como consequência, o paciente pode apresentar fraqueza e cansaço rápido dos músculos voluntários.

A forma anti-MuSK positiva está relacionada à presença de determinados anticorpos e pode apresentar características clínicas específicas.

Judicialização da saúde

O caso também coloca em discussão a chamada judicialização da saúde. Esse fenômeno ocorre quando pacientes recorrem à Justiça para garantir tratamentos, medicamentos ou procedimentos que foram prescritos por seus médicos, mas tiveram a cobertura negada.

A situação envolve ainda questões relacionadas ao direito do consumidor, à saúde suplementar e às regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entre os principais pontos discutidos no caso estão:

• os limites para a negativa de cobertura dos planos de saúde;
• a responsabilidade das operadoras diante de tratamentos prescritos por médicos;
• a cobertura de medicamentos utilizados de forma off-label;
• os desafios enfrentados por pacientes com doenças neuromusculares autoimunes;
• a judicialização para garantir tratamentos de saúde;
• a aplicação do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
• o entendimento dos tribunais sobre a cobertura de tratamentos.

Processo tramita em Santos

O processo nº 4003096-44.2025.8.26.0562 tramita perante a 6ª Vara Cível da Comarca de Santos, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

A decisão determina o custeio integral do tratamento com rituximabe e o pagamento de R$ 10 mil por danos morais à paciente.