Cláusula restritiva de plano de saúde é considerada abusiva

Recentemente a 5.ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1.ª Região negou provimento ao apelo de administradora de plano de saúde que recusou ao segurado o custeio de prótese conhecida por “esfíncter artificial”.

O paciente havia feito o requerimento ao plano de saúde, do qual era segurado, de acordo com laudo do médico; visto que, após cirurgia que retirou tumor da próstata, ocorreu uma incontinência urinária não resolvível pelos tratamentos convencionais.

Contudo, o pedido foi negado ao argumento de que o tratamento seria desnecessário, segundo parecer da auditoria do referido plano de saúde.

A sentença entendeu que, o que se discutia era a necessidade ou não do tratamento requerido e não a existência do problema. O juiz de primeiro grau afirmou: “Ficou constatado que a insuficiência esfincteriana do autor não responde a tratamentos conveniados como o de ‘sling’ e que o único tratamento para o autor seria o esfíncter artificial.”

Ocorre que o Superior de Tribunal de Justiça tem decidido que, em casos como o presente, a cláusula que proíbe a cobertura do tratamento com esfíncter urinário artificial não pode ser utilizada.

O TRF confirmou a sentença, reafirmando entendimento consolidado na Corte Superior no sentido de que: “ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4.º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.” (RESP 200800754713).